Общие сведения

В те времена, когда еще не видели разницы между пьянством и алкоголизмом, а сам алкоголизм не считался болезнью, с лицами, злоупотребляющими алкоголем, в разных странах поступали по-разному. В Китае, во времена правления династии Ву — Вонг их осуждали на смертную казнь. В древних Афинах их также лишали жизни.

В Риме любой патриций имел право убить жену, если заставал ее пьяной. В Арабских странах пьянство во времена Магомета каралось кастрацией, а в древней Спарте пьяных рабов показывали молодежи с тем, чтобы вызвать у нее отвращение к алкоголю. В средневековой Англии пьяниц отправляли на принудительные работы и вешали им на грудь таблички с надписью "пьяница". В XIX веке в Ливерпуле в газетах публиковали имена и адреса алкоголиков. К счастью, эти времена давно миновали, и сейчас все больше людей способно отличить пьяницу от алкоголика. Зависимые от алкоголя люди имеют все больше возможностей пользоваться помощью специалистов. Цели и ожидания лечащихся от химической зависимости лиц, к сожалению, очень редко совпадают с целями, которые ставят перед собой терапевты. Лица, обращающиеся за помощью к специалистам, рассчитывают в основном на избавление от неприятных последствий выпивки и вместе с тем мечтают о получении рецепта для возвращения к нормальному контролируемому питию.

Терапевты, со своей стороны, занимаются улучшением физического и психического состояния пациента, пытаются изменить его общественную функцию, добиться ограничения выпивок. В зависимости от исповедуемой идеологии они стремятся достигнуть у пациента максимальной по продолжительности ремиссии, уменьшения объема потребления алкоголя или изменения способа пития путем обучения так называемой "контролируемой выпивке".

В оценке эффективности лечения чаще всего применяют критерий продолжительности ремиссии, принимая во внимание физическое и психическое состояние пациента, семейные и производственные отношения, а также материальное положение. По данным исследований Миллера и Тестера, одна треть пациентов после курса лечения поддерживает постоянную ремиссию, еще одна треть часть улучшает свое состояние и функционирование без поддержки постоянной ремиссии. Вместе с тем считается, что примерно 10-20% проблемцо — пьющих людей перестают пить без профессионального лечения. Многие исследователи подчеркивают тесную связь между прекращением потребления алкоголя и участием в собраниях Анонимных Алкоголиков. Сравнение способов лечения обнаруживает отсутствие существенного различия в достижении ими успеха. По мнению большинства исследователей, наиболее сильная связь возникает между позитивным эффектом лечения и индивидуальной терапией, принимающей во внимание запросы и черты характера пациента, плюс использование послелечебной поддержки. Не последнюю роль играет также количество и качество терапевтических групп, в которых принимает участие пациент.

Фармакология в лечении химической зависимости

Фармацевтические средства, применяемые при алкогольном абстинентном синдроме

Как известно при лечении больных от алкогольной зависимости чаще всего лекарства применяются во время дезинтоксикации. Они дают возможность выравнивания нарушений водно — электролитного и энергетического баланса, восполнения витаминного дефицита, а также устранения или облегчения разнообразных физических и психических осложнений, которые появились в результате интенсивного и продолжительного употребления алкоголя. Следовательно, лекарства особенно пригодны в начальный период лечения, главной целью которого является смягчение психических и физических симптомов абстиненции, а также сокращение их продолжительности. Итак, они играют основную роль в подготовке "почвы" для начала подлинного лечения, то есть лечения от зависимости. Это лечение заключается прежде всего в создании больному условий для участия в индивидуально спланированных, определенных во времени, а также соответственно построенных психотерапевтических и социотерапевтических воздействиях.

Абстинентный синдром. Симптомы абстинентного синдрома проявляются в течение 24-36 часов после употребления последней дозы алкоголя, то есть тогда, когда во время "запоя" или при попытке его прекращения уровень алкоголя в крови снижается. На снижение уровня алкоголя в крови чаще всего реагируют:

• пищеварительная система,
• сердечно — сосудистая система,
• вегетативная система.

Наблюдаются также:

• гриппозные и напоминающие простуду симптомы,
• сильное дрожание, особенно верхних и нижних конечностей,
• появление так называемого "алкогольного голодания", т.е. непреодолимого желания напиться.

Среди других нарушений на первом месте находится раздражительность, сверхвозбудимость, беспокойство и фобия, подавленное или дисфорическое настроение, а также расстройство сна.

Как следует из сказанного выше, симптомы абстинентного синдрома не являются характерными исключительно для него, так как они имитируют много разнообразных заболеваний. Очень часто их путают с симптомами невроза.

В небольшом проценте случаев абстинентные синдромы бывают осложнены острым алкогольным психозом, как например, "белая горячка" или острый алкогольный галлюциноз. У 5-15% алкоголиков, в период между 6 — ю и 48 — ю часами после отмены алкоголя могут появиться судороги типа "grand mal", так называемая алкогольная эпилепсия. Одновременно не следует никогда забывать о соответствующей диагностике, которая дает возможность исключить неоднократно сопутствующие абстинентному синдрому соматические заболевания, как например, внутричерепная гематома, другие интоксикации, инфекции, гипо — или гипергликемические состояния и др., ибо они могут также давать симптомы психического расстройства. Как серьезные соматические расстройства, так и психические осложнения, должны лечиться в специализированных центрах, а интенсивные социо — и психотерапевтические воздействия, направленные на решение проблемы зависимости, следует начинать только после относительной компенсации психического и физического состояния.

С момента, когда выяснилось, что применение некоторых лекарств может быть связано с риском появления перекрестной толерантности или токсических эффектов, было рекомендовано при мягких формах абстинентного синдрома не применять фармакотерапии, ограничивая свои действия лишь вышеупомянутой компенсацией дефицита витаминов, а также выравниванием нарушения водно — электролитного баланса. В поддержку этих действий могут применяться перорально небольшие дозы гидроксизина, который имеет сильное антифобическое, седативное действие, а также действует как легкое снотворное, противорвотное, болеутоляющее и вместе с тем не вызывает симптомов зависимости.

Наиболее частым при острых абстинентных синдромах является применение производных бензодеазепина, клометиазола, карбамазепина итиаприда.

Анксиолитики из группы бензодеазепинов применяются в дозах 20-40 мгдиазепама в сутки или 200-400 мгхлордиазепоксида. Одним из методов лечения алкогольного абстинентного синдрома является применение так называемых ударных доз. В этом случае применяются бензодеазепины с длительным периодом действия каждые 1-2 часа до момента появления симптомов алкогольного абстинентного синдрома. В связи с долгим периодом полураспада следующие дозы не являются необходимыми. Больным, у которых наблюдались в прошлом судорожные абстинентные припадки, рекомендуется введение карбамазепина или клрназепама Польфа. Преимуществом соединений из группы бензодеазепинов является их бесспорно успокаивающее, противофобическое и противосудорожное действие без неблагоприятного влияния на печень и кровообращение, а также незначительная опасность взаимодействия с непсихотропными фармацевтическими средствами, одновременное введение которых часто является необходимым из-за сопутствующих соматических заболеваний. При этом нельзя забывать, что после введения фармацевтических средств из этой группы отмечается появление парадоксальных реакций в виде агрессивного и импульсивного поведения.

Для больных, находящихся в состоянии алкогольной зависимости, вышеуказанные средства следует применять очень осторожно, т.е. в течение короткого промежутка времени, при минимальной дозировке, которая позволяет достичь намеченного эффекта. Дозу следует уменьшать постепенно, а больного предупредить, что ему запрещается самому увеличивать дозу. Не надо также забывать, что в соединении с алкоголем имеет место усиление действия как бензодеазепинов, так и алкоголя; в свою очередь дисульфирам усиливает действие бензодеазепинов, а карбамазепин уменьшает силу их действия путем ускорения метаболизма. Кроме того, бензодеазепины усиливают действие препаратов, понижающих кровяное давление. Их полезность в психиатрическом лечении не требует доказательств. В этой группе находятся средства, которые тормозят психомоторные и эмоциональные реакции, а также реакции автономной нервной системы, появляющиеся в состоянии страха. Кроме того, они действуют антифобически, уменьшают агрессивность, действуют противосудорожно, снижают тонус скелетной мускулатуры, а применяемые в больших дозах могут вызывать антироградную амнезию.

Сильное антифобическое действие имеют оксазепам, медазепам, клобазам, празепам. Уравновешенный клинический профиль имеют бромазепам, темазепам. Сильное антифобическое и снотворное действие имеет лоразепам, а также хлоразпат.

Значительное снотворное и менее антифобическое действие имеют нитразепам, флуразепам, естазолам, флунитразепам, триазолам. Сильное противосудорожное действие имеют: диазепам, клоназепам, чуть слабее — хлордиазепоксид, нитразепам, клобазам. Самое сильное миорелаксационное действие имеет диазепам, немного слабее — клоназепам, хлордиазепоксид, медазепам, клоразепат.

Существенное значение имеет также разделение производных бензодеазепина с точки зрения продолжительности их действия. Имея в виду вышесказанное, их можно разделить на две группы:

1. Производные, которые вступают в связь с глюкуроновой кислотой, не имеют активных метаболитов, имеют короткое время биологического полураспада, а риск появления симптомов абстиненции является большим.

2. Производные, которые поддаются гидроксилированию и деметилированию, превращаясь в активные метаболиты, имеют более длительное время биологического полураспада, характеризуются кумуляцией эффекта, которая медленно исчезает после прекращения применения препарата. В связи с этим симптомы отмены не являются слишком выраженными.

Применяя производные бензодеазепина, следует помнить о возможности появления взаимодействия с другими фармацевтическими средствами. Взаимодействие бензодеазепинов с дигоксином вызывает увеличение его уровня в крови, с нейролептиками — усиление их действия, с антидепрессивными препаратами,увеличение их концентрации в крови, усиление холинолитического действия, а также ослабление психомоторной активности. Как уже говорилось, в соединении с алкоголем усиливается действие как бензодеазепинов, так и алкоголя. Кроме того, бензодеазепины усиливают действие препаратов, понижающих кровяное давление. В связи с этим следует соблюдать основные принципы их применения, а именно:избегать применения, когда в анамнезе имеются данные о химической зависимости; назначать минимальные дозы и рекомендовать их применение с перерывом; не позднее, чем по истечении 4 недель, принять решение, необходимо ли продолжить применение; предупредить больного о взаимодействиях. Несоответствующее этим принципам применение бензодеазепинов может вызвать появление нежелательных симптомов, особенно в системе кровообращения, органов дыхания и центральной нервной системы. При их применении следует обращать внимание на чрезмерную сонливость, расстройства координации движения, расстройства памяти. При внутривенном применении может наступить брадикардия, понижение артериального давления, а также паралич дыхательного центра. Внезапное прекращение применения бензодеазепинов может вызвать появление мелких симптомов абстиненции. Может, например, выступить усиление фобии, бессонница, дисфория, тошнота, потоотделение, головная боль, т.е. симптомы, которые трудно отличить от тех, из-за которых назначаются вышеуказанные препараты. Могут также появиться острые симптомы отмены в виде эпилептических припадков, состояний возбуждения с расстройствами сознания, а также психотических симптомов.

Несмотря на нежелательные симптомы, которые могут появиться во время неправильно проводимой терапии бензодеазепинами, они часто применяются в качестве лекарственных средств, корректирующих побочные симптомы при антидепрессивной и нейролептической терапиях, а также при синдромах фобии и у лиц с органическим поражением центральной нервной системы. Несомненным преимуществом препаратов группы бензодеазепина является их явно успокоительное, антифобическое и противосудорожное действие без неблагоприятного влияния на печень и кровообращение, а также из-за незначительной опасности взаимодействий с не психотропными лекарственными препаратами.

Клометиазол вводится, как правило, в течение нескольких дней, в зависимости от интенсивности симптомов; в малых дозах, но часто, максимально 4 г в сутки внутривенно или 6 г в сутки перорально. Противопоказанием для его применения являются заболевания дыхательных путей, ослабляющие дыхание.

Карбамазепин применяется в дозах 400-1600 мг в сутки, а постепенное и медленное увеличение дозы снижает возможность появления побочных симптомов. Особенно осторожно следует обращаться с больными, у которых наблюдается повреждение печени. Эффективность карбамазепина в лечении алкогольных абстинентных синдромов сравнительна с эффективностью бензодеазепинов

Тиаприд применяется перорально в дозах 200-400 мг в сутки. В случае осложнений или при состояниях, угрожающих появлением осложнений, лечение начинается внутримышечными инъекциями (средняя суточная доза в 600 мг разделена на три равные порции).

В острых абстинентных синдромах, осложненных бредом или галлюцинозом, производные бензодеазепина применяются в повышенных дозах.

При лечении алкогольного абстинентного синдрома применяются также такие адренолитические средства, как например, пропранолол, эффективно уменьшающий дрожания и вегетативные расстройства, а также действующий антифобически. Однако, его следует вводить осторожно пациентам с бронхиальной астмой, симптомами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также при одновременном наличии кардиологических заболеваний. Предпринимаются также попытки применения клонидина, уже проверенного в лечении опиумного абстинентного синдрома. Популярное в прошлом мнение о полезном действии Magnesium Sulfate в лечении абстинентных синдромов, осложненных бредом, не нашло подтверждения в дальнейших исследованиях.

В результате открытия того факта, что в патогенезе абстинентного синдрома участвуют кальциевые каналы и возбуждающие нейротрансмиттерные системы, такие как NMDA, многообещающе выглядят блокаторы кальциевого канала и антагонисты рецепторов NMDA. В случаях более явных расстройств водно — электролитного обмена рекомендуется вводить до 2 л жидкостей в сутки. Дополнительно применяется комплекс витаминов группы В, а также кокарбоксилаза.

По мнению многих исследователей, преобладающее большинство алкогольных абстинентных синдромов можно эффективно лечить в амбулаторных условиях. Известно, что лечение алкогольных абстинентных синдромов вне больницы, особенно вне психиатрических отделений, существенным образом снижает затраты на лечение.

Фармацевтические средства, тормозящие влечение к алкоголю В последние годы много внимания уделяется фармакологическим средствам, которые сдерживающим образом влияют на влечение к алкоголю путем снижения чувства так называемого "алкогольного голода". Первые результаты наблюдений по этому вопросу публиковались в 1986 г. Они касались влияния серотонинэргических средств на уменьшение потребления алкоголя животными. Кроме средств активизирующих серотоническую нейропередачу в эту группу вошли антагонисты кальциевого канала, препараты, действующие на дофаминовые рецепторы, а также бромокриптин. Проведенные в последнее время в США исследования показали пригодность налтрексона в профилактике рецидивов. Поэтому он был в 1995 г. одобрен Комиссией по продовольствию и лекарствам США как средство, которое может применяться лицами с алкогольной зависимостью.

Применение средств, сдерживающих тягу, должно, однако, всегда иметь вспомогательный характер при упомянутой уже выше основной терапии. Фармакологические средства, вызывающие отвращение к алкоголю Наиболее известным средством, вызывающим отвращение и "сенсибилизирующим" к алкоголю, является дисульфирам. В 20 — х годах нашего столетия оно применялось в промышленности в качестве средства, ускоряющего вулканизацию каучука, а в конце 30 — х годов нашло применение в медицине в качестве противоглистного и противочесоточного средства. В лечении алкоголизма в качестве средства, поддерживающего психотерапию, впервые его применили датчане в 1948 г. "Аллергия" на алкоголь должна была изменить отношение пациента к потреблению алкоголя, удерживать его от алкоголя и одновременно создать возможность психологического контакта с больным. В виде имплантата его начали применять в 50-х годах.

Реакция дисульфирам — алкоголь у больного, принимающего это средство, начинается, как правило, по истечении 5-15 минут после употребления алкоголя, и вызвана она чрезмерным накоплением уксусного альдегида. Кумулирующийся уксусный альдегид является токсином, который почти в 30 раз сильнее, чем этиловый спирт.

Кастелло после проведения анализа свыше 80 — ти случаев, основанных на катамнезах, установил, что "значительное применение дисульфирама" входит в состав семи пунктов, определяющих эффективность терапевтических программ. Многие исследователи считают, однако, что к применению дисульфирама следует подходить только лишь как к средству психологического отпугивания от потребления алкоголя. Однако эффективность применения средств, имеющих "сенсибилизирующее" действие в последние годы становится все более сомнительной, т.к. эти средства не лечат от зависимости, а только принуждают к абстиненции путем создания угрозы появления симптомов острого отравления уксусным альдегидом. Многие исследователи обращают внимание на опасность, вытекающую из характера действия "сенсибилизирующих" средств, а также вызываемых ими реакций. По мнению Гольдена, нежелательные симптомы появляются примерно у 60% пациентов, которые применяют дисульфирам. Обращается также внимание на то, что уксусный альдегид может вызвать сердечнососудистые изменения, а также токсическое повреждение печени. Описывались также неврологические и психиатрические осложнения серьезного характера, как, например, расстройство сознания, приступы страха, депрессивные синдромы, психозы, острые и хронические мозговые синдромы с органическими изменениями, а также полиневропатии.

Прочее

По мнению некоторых исследователей, полезным является применение карбоната лития, но, по всей вероятности, это касается, главным образом, тех случаев алкогольной зависимости, которые появились на основе аффективного заболевания. Ибо литий влияет стабилизирующим образом на настроение и эмоциональное состояние. Другие считают, что применение лития является полезным, поскольку он противодействует эйфорийному действию алкоголя. Итак, полезное воздействие лития на к лиц с алкогольной зависимостью не доказано.

Аверсионная терапия

В настоящее время этот метод применяется от случая к случаю. В нем используются классические условные рефлексы. Условными стимулами могут быть изображения, запахи или вкус алкогольных напитков. В качестве безусловного стимула применяются фармакологические рвотные средства, такие какапоморфин, эетин, тосульфат натрия, иекакуана или электрошоки. Предпринимались также попытки скрытого воздействия, которые заключались в сочетании мыслей, касающихся алкоголя и его потребления, с представлениями о неприятных ощущениях или сопровождающих выпивку других неприятных картинах пьянства.

Результаты исследований эффективности этих методов неутешительны. После исследования библиографии, касающейся зависимости между электротерапией, вызывающей отвращение, и абстиненцией, прямо констатировалось, что "электротерапия, вызывающая отвращение оказалась относительно неэффективной по сравнению с другими методами". Одновременно они отмечают, что трудно дать однозначную оценку эффективности применения метода десенситизации. Существенным в таких оценках может быть тот факт, что эти методы никогда не анализировались и не оценивались отдельно, в качестве исключительного метода изменения привычки или прекращения потребления алкоголя. Исследование в отрыве от других методов показало, что они"… не вели к существенным изменениям в поведении пьющего…"

Роль регулярного питания

Важную роль в процессе выздоровления от алкоголизма играет правильное питание, а именно применение низкоуглеводной, а с другой стороны, высокопротеиновой диеты с соответствующим количеством витаминов, минеральных солей, ибо правильно выбранная диета позволяет организму восстанавливать разрушенные за годы пития клетки. Процесс их восстановления порой длится годами. Некоторые изменения, произошедшие в организме, как известно, необратимы, однако применение правильной диеты предотвращает их дальнейшее углубление.